Книжки М.М.Амосова

Відхилення. Серце

Для читачів-немедиків - просто необхідно сказати трохи про серце, про принципи операцій. Серце: його навіть важко визначити. Насос? Порожнистий орган з м'язовими стінками для перекачування крові по організму? Втім, чи потрібно визначати? Вже точно не вмістилище душі.

Анатомія серця і його основних вад показана на схемі. Поздовжня перегородка (1, 2) без отворів ділить серце на праву і ліву половини. Поперечна відокремлює передсердя від шлуночків і на кожній половині містить клапани: праворуч (3) - тристулковий, ліворуч (4) - мітральний. У праве передсердя (5) по нижній (6) і верхньої (7) порожнистим венам з усього тіла притікає венозна темна кров, у ній мало кисню і багато вуглекислоти. Через трьохстулку в період розслаблення - діастолу - кров йде в правий шлуночок (8) і звідти під час скорочення - систоли шлуночка - викидається в легеневу артерію (9) через її клапан (10).

анатомія серця та його основних вад

У легенях кров проходить по легеневих артеріях в капіляри, що обплітають повітряні бульбашки - альвеоли. Тут відбувається газообмін, кров віддає вуглекислий газ і отримує кисень. Далі вже артеріальна, червона кров збирається в чотири легеневі вени (11) і вливається в ліве передсердя (12). Звідти через мітральний клапан (4) - в лівий шлуночок (13), а потім через аортальний (14) - в аорту (15).

По артеріях кров розноситься до всіх органів і по капілярах досягає клітин. Відбирає від них СО2, віддає О2, набуваючи темний колір, і по порожнистим венам прямує до серця, завершуючи велике коло кровообігу.

Вага серця здорової людини - 300-450 грамів, по 5-7 грамів на кілограм ваги, залежно від тренованості.

Функція серця - проганяти кров по судинах, щоб забезпечити газообмін між клітинами і зовнішнім повітрям. Лівий шлуночок під час систоли дає тиск 100-200, правий - 15-20 міліметрів ртутного стовпа. У передсердях тиск низький - близько 5 міліметрів ртутного стовпа, у правому нижче, ніж у лівому.

Клапани відкриваються по потоку крові: в діастолу, відокремлюючи шлуночки від артерій, а в систолу - від передсердь.

Скорочення серця ритмічні, частота регулюється власними нервовими вузлами, які знаходяться під впливом центральної нервової системи і гормонів.

Потужність серця виражається в літрах крові в одну хвилину, які воно в змозі видавати. Організм задає цю потужність потребою в кисні, що залежить від виконуваної фізичної роботи. Відповідь серця визначається його можливостями: мірою здоров'я і тренованості. Якщо, при навантаженні крові недостатньо, виникає кисневе голодування - гіпоксія, і людина змушена зупинятися перепочити. Гіпоксія може виникнути і при недостатності легенів, коли кров не насичується киснем і прискорена робота серця не може компенсувати нестачу.

Помірна гіпоксія стимулює роботу серця, і воно тренується: здорове - рівномірно, хворе - ті частини його, які більше навантажені. Так виникає гіпертрофія. Вона виражається в потовщенні стінки шлуночка.

Хворе серце не видає тієї кількості крові, яке вимагає організм по своїй роботі. Часто її недостатньо навіть для спокою. В результаті розвивається так зване порушення кровообігу. Спочатку воно виражається задишкою, а потім застоєм крові в печінці і затримкою води, набряками - це вже декомпенсація.

Хвороби серця діляться так: поразка м'яза серця - міокарда - міокардити. Пороки клапанів - придбані і вроджені. Коронарна хвороба - звуження коронарних артерій. Порушення ритму серця - аритмії. Зрозуміло, нерідкі комбінації всіх або декількох уражень.

У підпорядкуванні терапевтів-кардіологів залишилися тільки чисті міокардити, до коронарної хвороби і аритмій хірурги вже доклали руку, а пороки серця - цілком наша справа. На них я і зупинюся докладніше.

Порок клапанів серця - це таке порушення їх будови, при якому стулки клапана або не замикаються - це недостатність, або зрощені - стеноз. При недостатності частина крові йде в зворотному напрямку, і доводиться витрачати додаткову роботу на її виштовхування при наступній систолі. При стенозі потрібно створювати надмірний тиск, щоб "видавити" кров через звужений отвір. В обох випадках відповідний шлуночок працює з перевантаженням, гіпертрофується і з часом відмовляє. При цьому підвищується тиск на "шляхах припливу", тобто перед перевантаженим шлуночком, і це відгукується на всьому легеневому або великому колі кровообігу - розвивається декомпенсація, лівошлуночкова або правошлуночкова.

Таким чином, кожен порок включає: зміну анатомії клапана, порушення його функції, перевантаження та гіпертрофію одного або обох шлуночків серця, зміну тиску крові в судинах, потім недостатній кровообіг і гіпоксію в органах і, нарешті, вторинну їхню поразку.

Пороки серця бувають вроджені та набуті. Вроджені особливо різноманітні. Окрім поразки клапанів, зустрічаються ще незарощення (отвори, дефекти) в перегородках між передсердями або шлуночками, неправильні положення самих перегородок, діафрагми всередині порожнин. Число різних анатомічних комбінацій обчислюється десятками. Бувають пороки "білі", коли до венозної крові додається артеріальна, і "сині", коли венозна кров через дефекти перегородок підмішується до артеріальної і дитина живе в умовах постійної гіпоксії. Організм частково компенсує це надмірним вмістом гемоглобіну - до 150 відсотків! Зазвичай спостерігається "синюха" - ціаноз обличчя та рук.

Найскладніші вроджені вади призводять до смерті в перші місяці життя. Значна частина дітей гине в десять-п'ятнадцять років, і лише деякі доживають до зрілого віку.

Всі вроджені вади вимагають операції, хоча зустрічаються такі, за яких вона неможлива.

Розрізняють паліативні (що полегшують, як ми пояснюємо батькам) і радикальні операції. Перші виражаються в накладенні соустій між судинами, у створенні обхідних шляхів для крові, частково компенсують порок, другі - в повному відновленні нормальної анатомії серця. Зазвичай це вже втручання всередину серця з виключенням серця і легенів з кровообігу за допомогою АШКу або гіпотермії - охолодження до 28-30 градусів.

Ось найбільш поширені вроджені вади, з якими ми маємо справу. Дефекти міжпередсердної (а) або міжшлуночкової (б) перегородки. Кров з лівої камери скидається в праву, шлуночок жене її через легені в ліве передсердя - і знову скидання в праве. Таким чином, через легеневе коло кровообігу протікає в два-три рази більше крові, ніж через велике коло. У порядку компенсації цього явища розвивається спазм легеневих артерій, а потім їх склероз (ущільнення). Тиск у легеневих артеріях підвищується до 100 і більше міліметрів ртутного стовпа - розвивається легенева гіпертензія, діти синіють від постійної гіпоксії і вмирають від пневмонії та інших причин. Тому оперувати їх потрібно рано: в три-шість років.

Принцип операції: вимикання серця з АШКом і зашивання отвору (дефекту) латкою із синтетичної тканини. Легеневі та аортальні стенози виражаються у звуженні клапанів легеневої артерії або аорти. Тиск у відповідному шлуночку підвищується, розвивається його гіпертрофія, а в подальшому і непоправне ослаблення. При операції отвір клапана розширюється в межах можливого.

З складних вад зупинюся на тетраді Фалло.

Це "синя" вада, при якій звужений вхід в легеневу артерію і є дефект міжшлуночкової перегородки. Тиск в правому шлуночку через легеневий стеноз вище, ніж у лівому, і венозна кров скидається справа наліво, збіднює легені, потрапляє в лівий шлуночок і аорту, викликаючи гіпоксію. Для виправлення пороку потрібно розширити вхід в легеневу артерію і зашити дефект в перегородці. Паліативна операція полягає в створенні штучного боталлова протоку (г) - сполучення між аортою і легеневою артерією, - щоб збільшити кровотік через легені і наситити кров киснем.

Найпростіші з вроджених вад - незарощення боталлова протоку і вроджене звуження (коарктація) аорти (д). Вони оперуються легко, без АШКа. Однак операцію відкладати не можна, при боталловій протоці розвивається гіпертензія (підвищений тиск) в легенях, а при коарктації - гіпертонія.

Набуті вади - наслідок ревматизму або септичного ендокардиту. Ревматизм - складна хвороба, пов'язана з інфекцією частіше в дитячому віці та розвитком особливої алергічної реакції на мікроб з ураженням всієї сполучної тканини. При цьому найбільше страждають клапани серця, менше-міокард і судини в різних органах, ще менше - суглоби. "Ревматизм лиже суглоби і кусає серце". Запалення в клапанах починається з їх потовщення, потім рубцевого зморщування, деформації та зрощування стулок і закінчується відкладенням солей кальцію. Порушення функції клапана починається з недостатності і може закінчуватися стенозом. Найчастіше уражається мітральний клапан - мітральна недостатність, мітральний стеноз або комбінований мітральний порок.

Порушення кровообігу спочатку стосується легенів - задишка, кровохаркання, потім поширюється на велике коло кровообігу: збільшення печінки, затримка сечі, набряки - декомпенсація. У самому серці мітральний порок виражається гіпертрофією шлуночків, а пізніше - розтягуванням всіх порожнин серця. Вага його збільшується в два-чотири рази порівняно з нормою.

При мітральному стенозі, поки в стулках немає кальцію, проводиться так звана мітральна коміссуротомія: розширення отвору спеціальним інструментом на працюючому серці. При недостатності або стенозі з кальцинуванням клапан потрібно заміняти протезом - штучним клапаном, що являє собою гумову кульку або півсферу, укладений в чотири стійки і спирається на сідло. Зрозуміло, для цього потрібно штучний кровообіг.

Артеріальний клапан уражається таким же чином, що і мітральний, але приблизно вдвічі рідше. Оскільки все навантаження при цьому падає на сильний лівий шлуночок, то порок досить довго компенсується і майже не позначається на самопочутті. Зате коли шлуночок здає, декомпенсація швидко прогресує. За будь-яких аортальних вад потрібно протезувати клапан.

Пороки тристулкового клапана найчастіше виражаються недостатністю внаслідок розтягування правого шлуночка при пізній стадії мітрального пороку, але зустрічається і пряме ураження стулок клапана. Для виправлення запропоновано звужувати клапанне кільце за особливою методикою, частіше в якості додаткового втручання при виправленні основного мітрального пороку з АШКом.

Хвороба коронарних артерій - найпоширеніше серцеве захворювання. Причина - в склерозі судин, пов'язаному з надмірним харчуванням, палінням, фізичним детренуванням. Суть патології - звуження коронарних артерій, що живлять міокард, склеротичними бляшками і потовщенням стінки, аж до повної закупорки їх просвіту. Результат - інфаркт міокарда, всім знайоме важке захворювання. Зрозуміло, хірургічним шляхом не можна повністю замінити коронарні артерії, якщо вони суцільно вражені. Але коли просвіт звужений на обмеженій ділянці, то можна пустити кров в обхід його за допомогою шматочка вени, один кінець якого вшивається в аорту, а другий - в коронарну артерію нижче звуження. Операцію називають "шунтування" коронарних артерій. Операції ці знімають болі, подовжують життя, хоча не зупиняють розвиток склерозу. Оскільки стенокардію можна лікувати ліками, операція не є загальноприйнятим методом, як при вадах серця, і наші терапевти не надто схильні направляти хворих до хірургів.

Ще одна нова область кардіохірургії - лікування порушень серцевого ритму. Поки ми обмежуємося вшиванням електричних стимуляторів при блокадах серця, коли переривається зв'язок між головним водієм ритму - синусним вузлом та іншими відділами провідної системи серця. Це виражається уповільненим пульсом - до сорока, а іноді і короткочасною зупинкою серця, коли людина втрачає свідомість. Більшість хворих - люди похилого віку. Стимулятор являє собою генератор електричних імпульсів величиною в дві сірникові коробки, вшивається під шкіру і з'єднується дротами з шлуночками - з їх зовнішньою поверхнею або з внутрішньої через просвіт порожнистих вен. На жаль, кожні два-три роки апарат доводиться замінювати через виснаження батарейок...

Цими мінімальними відомостями з кардіохірургії я і обмежуся. Спеціальні терміни поясню по ходу викладу.