Книжки М.М.Амосова

Щоденник. 18 серпня 1980 року

Минув тиждень операцій, пройшов уїк-енд, я знову приступив до відпустки. До біса б її, відпустку! Але хворих у клініці мало, оперувати нічого, треба накопичити, щоб потім - по дві в день.

Ось який я бадьоренький після робочого тижня. Давно таким не був. Кожен день оперував по три-п'ять годин, потім сидів у хворого, поки не видаляли трубку: до п'ятої, а то й сьомої вечора.

Проводив "клінічний експеримент".

Не бійтеся цього слова, нічого експериментального не було. І взагалі ніколи не допускав експериментів на людях.

До чого ж добре йти додому після складної операції і залишати хворого в повній свідомості.

Трубка вилучена, і дихає сам. Давно я вже не відчував цього почуття.

Поки я два тижні сидів удома і писав твори, ще й думав. І все про те ж: "Чому?"

І прийшов до висновку: ми переліковуємо хворих.

Зрозуміло, це не було одкровенням. Давно вже хотів поламати традиції, але все не наважувався. "Потрібно регулювати якомога більше параметрів - тоді буде добре". По цьому шляху рухається медицина. Для кожного органу, кожної функції створюють все нову хімію, покликану посилювати чи послаблювати. Чесно шукають, перевіряють на щурах, кроликах, собаках. На жаль, як тільки підходять до дозування - так конфуз. Примітивна схема, обережні цифри, для всіх майже однакові. Лікарі мислять якостями: "більше - менше", "краще - гірше". Більше норми показник - послабити, менше - посилити. Самовдоволена медицина впевнена, що може керувати людиною краще, ніж вона сама своїми регуляторами. Моя кібернетична половина не може цього перенести. В організмі все пов'язано тисячами зв'язків, і по них діють не тільки якості, але обов'язково і кількості. І без цього немає регулювання, а є сліпе смикання, стьобання або оглушення організму. Власним регуляторам людини, та ще хворої, дуже важко при таких впливах робити свою справу - управляти функціями. Можливості його обмежені, і якщо ми упираємося, настає повний розлад.

Може бути, саме від цього погіршується стан наших хворих, які спочатку прокидаються, а потім "грузнуть", як висловлюються наші реаніматори...

Справді, з боязні стресу ми застосовуємо не тільки наркотичні, але ще й засоби, що вибірково пригнічують вегетативну нервову систему. Великі дози морфію залишають слід на багато годин: людина не може і не хоче дихати. Значить, їй потрібно штучне дихання. Глибина дихання регулюється по аналізах. Ми, мовляв, знаємо краще, ніж сам організм, скільки йому треба вуглекислоти і кисню. А у кожної людини, між іншим, свої індивідуальні норми. І аналізи наші не ідеально точні, і робимо ми їх раз на шість-вісім годин. Своє дихання у людини зовсім не регулярне, періодично ми вдихаємо глибше, розпрямляємо злиплі альвеоли. Теоретично так само потрібно діяти апаратом. Але хто за цим стежить? Ось він і дихає - машина машиною. Неправильне дихання веде до порушень серцевої діяльності, тонусу судин, кишечника. Вторинне порушення кожного органу ми починаємо знову ж лікувати: нові порції ліків – які підсилюють або послаблюють. Всі вони мають ще побічні дії. В результаті розлади.

Так мені здається переліковування.

Зрозуміло, якщо повітря потрапило в мозок з АШКа, власні регулятори вражені - потрібно штучне дихання, і то далеко не завжди... Звичайно, серцевий м'яз можна стимулювати ліками, якщо він погано скорочується... Тільки чому б серцю скорочуватися погано, коли навантаження зменшилися. Може бути, ми його перенавантажуємо вливаннями?

- Ви просто погані лікарі, - скажуть фахівці. - Все потрібно робити в міру і вчасно - ліки, штучне дихання...

"Хто сам без гріха - кинь в неї камінь..." Декларації про міру та кваліфікації я сам можу висловлювати.

"Принципове питання оптимального регулювання полягає в кількості і своєчасності необхідної інформації і точних характеристиках методу впливу на об'єкт". Ось такі розумні міркування можна висловлювати. Якщо говорити простіше, то наше штучне регулювання поки незмірно грубіше природного. Переоцінювати його настільки ж шкідливо, як і відмовлятися від використання у важких випадках. Поверхневі знання лікаря якраз зрушують його поведінку в бік переліковування. Це стосується не тільки наших гострих хворих, але і хронічних.

Теза, до якої я прийшов, проста: поменше лікувати.

Якщо докладніше, це виглядає так: простий і що швидко проходить наркоз. Мінімальна премедикація (засоби що гальмують перед наркозом). Практично це означає - ефір, закис азоту, трохи промедолу і релаксанти. Кінець операції - на закису азоту, щоб відразу прокинувся. Через півгодини - відключити апарат, а потім і видалити трубку.

Дивитися не тільки на аналізи, а й на хворого, як це робили старі лікарі, коли не було лабораторій. Надлишок вуглекислоти при недостатньому диханні не страшний, якщо подається кисень. Вночі, зрозуміло, потрібні болезаспокійливі. Але чи не занадто. І взагалі поменше ліків.

Все це я оголосив вранці в понеділок 11 серпня на конференції, перед операціями.

- Буду сам за всім дивитися. Без мене ніяких ліків. Залишуся в клініці, поки не вилучимо трубку з трахеї.

Сприйнято було з недовірою. Як же, мої помічники, доктори, кандидати - фахівці, знають світовий досвід, мають свій.

Це легко було прочитати на фізіономіях анестезіологів і реаніматорів. І відповісти:

- Попередній досвід нічого не приніс. Смертність зросла в півтора рази в порівнянні з сімдесятим роком. Тому виконуйте. Відповідальність - на мені.

Операція була важка, і хвора важка. Худенька дівчинка дев'яти років, двадцять шість кілограмів. На "Елемі" ставили недостатність аортального клапана, на операції виявився ще й дефект міжшлуночкової перегородки. Цей порок давав нам сорок відсотків смертності. Ушив протез клапана, вшив дефект. Зайняла 90 хвилин перфузія (штучний кровообіг). Все йшло спокійно, аорта широка, вшивати зручно. Робив, а сам все слухав, що говорять анестезіологи - щоб зайвих ліків не дали. Гена Пеньков, богатир з білявою борідкою, гуде басом на всю операційну; Альоша Циганій говорить тихо. Почув "фентаніл" - запротестував. Виправдовувалися.

Дівчинка відразу прокинулася на столі. Через годину прийшов в післяопераційну кімнату і почав "тиснути". Спочатку щоб перевели на самостійне дихання, потім щоб перевезли до реанімаційного відділення і, нарешті, щоб видалили трубку. Ще посидів півгодини, переконався, що вона в повному порядку.

Дивилися на мене з недовірою. Так довго ми підходили до принад штучного дихання і раптом... Святотатство! За наших колишніх стандартів тільки вранці, перед зміною, їй належало дихати самій, а до обіду - видаляти трубку. Дуже всі сумнівалися.

Але точно так само ми робили ще сім років тому! Коли в післяопераційному відділенні навіть не було дихального апарату. І результати були кращими. У інфарктних реанімаціях майже ніхто не користується штучним диханням.

Переконати не можна, традиції сильні, можна тільки наказати.

- Якщо буде гірше - інтубуйте. Але не поспішайте з цим. Спочатку зателефонуйте мені.

Біля виходу на вулицю чекали мати і батько. Звичайна картина: стислі руки, очі зі страхом і надією. Сьогодні мені було легко.

- Все нормально, Прокинулася, трубка вилучена. Поки добре, але попереду ще багато можливих ускладнень.

Так всім говоримо. Це відповідає гіркій правді - ненадійно ми оперуємо.

Мати перед операцією була в мене: запрошував для розмов. Знову та ж історія, як навмисне підбираються: єдине дитя. Та ще й з чоловіком погано живуть, а їй уже тридцять шість.

Зазвичай після складних операцій я тікаю від інституту до тролейбуса. Тим більше під гірку, і людей під вечір небагато. Вже подолав сором'язливість, бігаю і по людних вулицях, не звертаю уваги на здивовані погляди. (У Києві мене багато хто знає - по лекціях, через телебачення, по кінокартині. І просто так, двадцять вісім років - великий термін.)

Додому прийшов уже о восьмій. Приліг після обіду, але не заснув. Все телефон слухав, боявся, що будуть інтубувати.

Але при звичайній доповіді о десятій вечора черговий сказав, що дівчинка хороша.

Ніч все одно спав погано - назавтра тетрада Фалло.

Вівторок, середа і четвер пройшли за таким же планом. Операції під ефіром і закису азоту, швидке пробудження і рання екстубація (видалення трубки). Прооперував двох хворих з тетрадами Фалло, ушив один мітральний клапан. Всі хворі середньої тяжкості. Втім, вони могли пройти без проблем і за старою методикою. Але не так легко. Пройшли, "як пісня".

О п'ятій годині вже були в палаті і без трубки, при повній свідомості. На ранок просили їсти і запитували:

- Коли мене переведуть на свій поверх?

Стан такий же, як після закритих операцій, без АШКа. Всі дивилися, дивувалися, сумнівалися. І я теж.

- Рано ще робити висновки. Потрібно так провести чоловік тридцять, тоді вже можна судити. І то попередньо.

Дуже все це мене вразило. Невже можна оперувати з гарантією? Ні, не зовсім, але майже. Звичайно, не для найважчих вад, а хоча б для середньої важкості. На зразок тих, що на цьому тижні. Логічні доводи, що були наведені, давно переконували в цьому, але як важко вірити логіці в медицині після сорока одного року великої хірургії.

Це все потрібно перевірити! І негайно.

Щоб зрозуміти, чому експеримент так важливий, потрібно трохи історії. Гранично коротко вона виглядає так. На серці почав оперувати в 1955 році. Перша вдала операція зі штучним кровообігом - в шестидесятих (до цього померли двоє хворих - в 58-му і 59-му роках). У шістдесят другому придумав пелюсткові штучні клапани, протягом трьох років вони все піддалися звапнінню, необхідна заміни. Важко це далося. Кульові протези за зразком американських були зроблені на заводі в Кірово-Чепецьку в 63 - 64-му роках. Тоді ж я їх випробував. Зустрілися емболії, широко застосовувати боявся. Тромби утворювалися на металевих поверхнях обідка і відривалися, оскільки до металу прирости не могли. У 65-му році запропонував суцільно обшивати кільце пластиковою тканиною, щоб створити поверхню для фіксації найдрібніших згустків. Експеримент вдався, такі протези стали робити на заводі. Але ми налякані, ми три роки спостерігали перших п'ять хворих, наразі, не переконалися, що емболії рідкісні. З 68-го року пустили протезування широко - до ста операцій на рік. Спочатку помирав один хворий приблизно на чотири-п'ять оперованих, потім, до 73-го року, смертність знизилася до сімнадцяти відсотків. Умови були примітивними - працювали на саморобних АШКах, штучне дихання після операції не застосовували, апарату для аналізу газів крові не було, не кажучи вже про монітори для стеження за ЕКГ. Знали мало (а думали, що багато, так завжди буває). І, тим не менш, жити було можна, смерті не дошкуляли. Прості вроджені вади оперувалися добре, тетради - посередньо, загальна смертність при операціях з АШКом спускалася до одинадцяти відсотків.

Нещастя почалися з 1974 року, відразу після мого ювілею та нагороджень. (За все треба платити!) Зросла частота ускладнень і смертей. Відповідно знизився настрій. Думав кидати хірургію, перейшов на зарплату в Інститут кібернетики, в клініці залишився, як у нас висловлюються, на громадських засадах. (При чому тут "засадах" - не зрозумію.) Але не так просто піти. Хворих багато, черга на три роки, клініка переповнена. Помічники давно тиснули на мене - "йдіть до начальства, просіть новий корпус". Пручався, але довелося. Був прийнятий дуже добре. Дали наказ: будувати. Після цього потрібно виправдовувати довіру. Довелося натискати: на тих же старих "площах" збільшили продуктивність - тисяча триста операцій, чотириста - з АШКом. А раніше було вісімсот і двісті тридцять.

Шестиповерховий корпус нам побудували за три роки, восени 75-го переселилися. Стало у нас триста ліжок - найбільша клініка в Союзі. Прийшло багато нових лікарів, додалося обладнання. Планували досягти до 82-го року трьох тисяч операцій, з них тисячу з АШКом... Це в чотири рази більше, ніж в сімдесятому році. Хворих багато, потреба в нас велика. Працюй і радій.

Але не вийшло радості. Дійсно, в 76-му році зробили дві тисячі операцій, сімсот - з АШКом. Але смертність зросла. А далі стало ще гірше.

Дивно і незрозуміло. Придбали нові вітчизняні АШКи. Налагодили тривале штучне дихання після операцій. Поставили монітори для стеження за ЕКГ. Постійно чергує біохімік, робить всі потрібні аналізи. А хороми які! Весь другий поверх - відділення реанімації. Досвід лікарів зріс - особливо анестезіологів і реаніматорів. Читають західні журнали, застосовують всі передові методи.

А смертність вища. Виникають всілякі ускладнення, весь час перебуваємо в стані тривоги.

Особливо дошкуляв "наш синдром". (Синдром - це комплекс патологічних процесів, що захоплюють кілька органів.)

Виглядав він так. Після операції з'являються ознаки прокидання, але хворому вводять додаткові наркотики і тримають на штучному диханні всю ніч. Вранці у нього різко загальмована свідомість або він зовсім не прокидається. Часті судоми. Відключити від апарату неможливо. Потім починаються розлади серцевої діяльності, що вимагають медикаментів. Далі приєднуються ускладнення з боку печінки (підвищення білірубіну), нирок, шлунково-кишкового тракту (здуття, іноді кровотеча). Якщо не вмирає в перші три дні, черга доходить до легенів: від трубки в трахеї або від апарату розвиваються гнійний бронхіт, пневмонії... Тих, які все витримують, очікує інфекція рани.

На розтині виявляють дрібнокрапкові крововиливи в кору мозку та гематоми під його оболонками, різні ураження всіх внутрішніх органів.

"Синдром" зустрічався не тільки у початково важких хворих (третя ступінь ризику, два клапана), але, бувало, і у нормальних, з протезуванням одного клапана.

Досвідчені (і самовпевнені) лікарі, якщо це прочитають, відразу визначать: шок, стрес або ще що-небудь. Скажуть: "некваліфікована робота". Мені немає чим виправдовуватися, про все це думали, все пробували, не сиділи, все "по науці". І не могли впоратися до останнього часу. З 1977 року показники клініки йшли вниз. (Не могли оперувати важких хворих, реанімація не справлялася з ускладненнями.) Смертність при клапанах досягла 1 - 4. Число операцій з АШКом знизилося до 560. Я став уникати важких хворих, скоротив операції. Ось тобі і плани!

Всі важко переживали невдачі. Я-то думаю, що гірше всіх було мені: "ходив, просив, обіцяв". Комплекс неповноцінності. Думав: допрацюю до шістдесяти п'яти років - піду, законно. Не наважився. Потім: "Влітку 79-го буде сорок років моєї хірургії - скільки можна?" Але восени поманило щастя, повернувся до старих апаратів штучного кровообігу, смертність ніби знизилася - і знову не втік. Так дотягнув до відпустки, до початку цих записок.

П'ятниця. У нас немає операцій. Потрібно озирнутися: що зроблено, що далі. Обходи та розбір, наукова конференція. Ще збори. Для завідувачів - вчені ради. Липень і серпень - пільги, без науки. Закінчуємо раніше, тому що в інші дні перевантаження. Чергувань багато, через відпустки. Втім, клініка не заповнена, влітку хворі побоюються оперуватися, підозрюють, що хороші працівники відпочивають. Так скрізь, тільки не у нас. Працюємо, як на заводі, - без канікул і ремонтів.

Сьогодні конференція зовсім коротка: робилися тільки по два АШКа і п'ять закритих, всі хворі йшли відмінно, черговим доповідати майже нічого.

Потім я виступив: "Хочу зробити вам заяву". (Так пишномовно вийшло.)

- Ви знаєте стан в клініці. Цей тиждень, здається, обіцяє зміни. Поки тільки "здається", але, щоб зробити це реальністю, потрібні зусилля і організація.

Два роки тому, після погіршення наших показників, я розширив права завідуючих відділеннями, дав їм свободу пошуку в надії, що вони, доктори наук, досвідчені фахівці, проявлять ініціативу, мобілізують енергію і "внесуть вклад". Але... "внеску" не внесли. Ніхто не вніс.

Зараз зажевріла надія на перелом. Схоже, що зміна наркозу і післяопераційного ведення хворих може виправити становище. Але всі ви стали дуже розумні і вчені, а попросту - закосніли і будете чинити опір. Якщо нове зробити тільки наполовину, то ефекту не буде. Тому демократія скасовується. Тимчасово. Якщо сенсу від нового не буде, то... Там подивимося. Конкретно вводиться наступне.

Перше - новий, а вірніше, старий наркоз і рання екстубація. Олексій Олександрович, вам забезпечити. Беззаперечно.

Друге - хірургам-завідувачам простежити за впровадженням нової системи. Вимагати і контролювати, не довіряти анестезіологам і реаніматорам. Самим не йти з клініки, поки не видалять трубку. Рішення про продовження штучного дихання для виняткових випадків приймати після спільного обговорення з анестезіологами і реаніматорами. Якщо потрібно - питати мене. Не перестраховуватися! Однак нова система може викликати втрати, якщо перегнути палицю. Потрібно звести їх до мінімуму. Для цього у нас є досвід. Втрати від старої методи відомі. Розділили відповідальність між хірургами, анестезіологами, реаніматорами, а хворі помирають начебто з власної вини. Так ось: відповідальна особа - хірург. І нехай він сидить у хворого, як сидів десять років тому...

Третє - я сам буду багато оперувати, і з усіх відділень. Це все. Обговорень не буде.

Ось така була зроблена декларація... Говорив і думав: "Ох, і в авантюру ти влізеш, Амосов! Погориш, не доб'єшся нічого - доведеться тобі відігравати назад з ганьбою. А поки - сидіти щовечора".

Ну що ж! Буду сидіти.