Книжки М.М.Амосова

Щоденник. Неділя

Довго не сідав за машинку. Тільки оперував і оперував. Відпустка пройшла і ще прихопив місяць. Кожен день робив по дві операції і тільки складні, з АШКом. Шість-вісім годин без перерви, потім сидів біля хворих, поки не прокинуться і не видалять трубку. Приходив додому в сьомій-восьмій вечора, а часто і пізніше і вже нічого не міг робити. Музику послухати - і спати.

Не писав, не думав про високі матерії. По суботах і неділях гуляв з собакою, дивився "подорожі" і "тварин", трохи читав по медицині і робив замітки, як пройшов тиждень, щоб не забути, для щоденника.

Навколишні будинки і в клініці дивилися на мене з острахом: "ненормальний".

Це називається - пристрасть.

Минулого тижня отямився. Мрію, за якою гнався, не досягти штурмом. Двадцять років намагаюся - не можу взяти. Потрібна планомірна облога. І ще: недостатньо для мене такої спрощеної праці (майже без думок) - погляд-рух, коротка думка-образ - що попереду, і знову погляд-рух. І думки тільки про одне: "Прокинувся? Сеча? Тиск? Аритмія? Родичі?" Це можна собі дозволити, коли попереду необмежений час, коли тобі двадцять, тридцять або хоча б сорок: "Ще встигну".

Мені так хочеться додумати свої ідеї. Тому тепер я поділяю час: три дні хірургії (по дві операції), три дні - думання і писання, один - вільний. Якщо знову не "занесе". Але і це добре - пристрасть. Відчуття молодості і повноти життя.

Все-таки я опишу ці минулі тижні, хоча б коротко.

Отже...

Тиждень серпня, з 18-го по 24-е, коли писав попередню главу, не виходило з голови повернення до простоти.

(Невже це може дати такий ефект? Невже зникне синдром? Швидше б в клініку... Чотири операції - це дуже мало... Робити по дві, тоді вісім на тиждень. Скільки треба, щоб відчути доказовість? 40? 50? 100? Раніше вже були світлі періоди, не тіште себе ілюзією.)

Понеділок - четвер (25-го - 28-го серпня) чотири дні - "на всю залізяку". Пройшли "без проблем" (улюблене слівце наших молодих лікарів, поряд з "поїхали" Гагаріна і американським "о'кей"). Втім, ці хворі не доказові. Вони і так пройшли б добре...

У вівторок взяв хлопчиська з п'ятого поверху з "життєвими показаннями". Це означає, що без операції життя визначається днями або близькими тижнями. Чотирнадцять років йому, Сергію, худий, блідий. І знову єдиний син у самотньої матері. (Багато стало таких нещасних, коли сім'ї малодітні і неміцні.) У Сергія септичний ендокардит з недостатністю аортального клапана, величезне серце. Температура кожен день під сорок, всі антибіотики вже перепробувані, алергія, не переносить ніяких ліків. Гемоглобін 42 відсотки. На переливання крові дає жорстокі озноби... Спроби вилікувати інфекцію або хоча б придушити її перед операцією повністю провалилися. Залишилося тільки чекати смерті. Або "операція відчаю" - є таке поняття, коли шанси на життя - вимірюються одиницями. Мати благала оперувати, бачила, що немає порятунку.

Свідомо пішов на крайній ризик, він був виправданий, тому що краще смерть при операції, ніж вмирання без надії. Для всіх краще - для матері, для нього. (Хлопчик вже все розуміє, хворобливі діти розвиваються не по роках.) Ще думалося: "Може бути нова (стара) доктрина допоможе?" І навпаки: "Навіщо ж компрометувати метод? Він же помре при будь-яких умовах..." Але ніколи я не міняв рішення про операцію прагненням "не зіпсувати статистику". Якщо і відмовляв важким хворим після серії смертей, то тільки з побоювання порушити психологічний клімат, коли від страху починають виписуватися хворі, яким операція необхідна і безпечна. Вранці у вівторок запитували:

- Може, скасуйте операцію? У Сергія вчора було сорок.

- Ні.

Операція пройшла спокійно. Хоча виявилося, що, крім зруйнованого аортального клапана, є ще отвір в міжшлуночковій перегородці (ми називаємо "дефект") - значить, вроджений порок. Вшили штучний клапан і зашили дефект. Перфузія (штучний кровообіг) тривала більше двох годин. Але хлопчик прокинувся на столі, і трубку видалили через дві години. З тривогою чекали наступного дня: як температура, серце, печінка? Чи буде переносити ліки? Все виявилося дивно добре. Іноді операція дає такий струс, що перебудовується вся імунна система, знижується її підвищена реактивність. У наступні тижні з Сергієм були ще тривоги. Він поки в клініці, температура проскакує, боїмося виписувати, сепсис може повернутися, клапан відірватися. Але справу зроблено. Аналізи хороші. Має одужати.

У середу і в четвер теж по дві операції. Ще одну робив Зіньковський, виходило по три операції з АШКом в день, все за однією методикою. Було дивно, що ввечері в реанімації не залишалося хворих на штучному диханні, персоналу робити нічого... Не вірилося. Лікарі дивилися на мій "експеримент" з побоюванням. Либонь, за очі так і називали і додавали: "Дивачить шеф, наламаємо дров". Але я сидів у клініці допізна, спроби зісковзнути на колишню лінію припиняв, місця для ініціативи не залишав.

 

У четвер ввечері ми з дружиною Лідою відлітали в Таллінн до її брата. (Все-таки відпустка. Я вже багато років обіцяв.) Насилу відірвався від клініки, тільки тому, що всі хворі були в порядку, з умовою повернутися в неділю.

Літак запізнювався, півночі провели в переповненому аеровокзалі, сісти було ніде. Під ранок авансом зробив свою звичайну пробіжку по шосе. (При такій роботі фізкультура необхідна, як можна пропустити?)

Якби я був поетом, написав би про запах скошеної трави на узбіччі, про верби, що в небо піднімалися примарами під фарами рідкісних машин. Але краса ковзала десь в близькій підсвідомості, а думки були все ті ж: про операції, про хворих, як завтра потрібно додзвонитися до клініки, не став би важким Сергій до мого повернення.

Прозаїчна ти людина, Амосов!

У Таллінн прилетіли вранці, вже й не рано... Було там дуже добре, я відключився на два дні і навіть нікуди не дзвонив.

Повітряне повернення теж було важким. Літаки затримувалися, рейси переміщалися, довелося йти до чергового, представлятися і козиряти завтрашніми операціями. Подіяло. Професія дуже ефектна (все-таки серце), всі здаються. Ще переконуюся, що знають мене. Ні, знають не як хірурга чи письменника (про "Думки і серце" вже забули), а як пропагандиста по здоров'ю: "Це той, який про біг і капусту..." Придумали навіть: "жити по Амосову..."

Сумнівні лаври для хірурга, чи не так?

Повернувся в неділю ввечері, додзвонився до реанімації, дізнався, що все в порядку. Понеділок пропав для операції, не наважився призначити заздалегідь, не сподіваючись на Аерофлот. Дуже не люблю скасовувати операції, уявляючи, як це важко для хворих і родичів, які вже налаштувалися. Підсумки за серпень були блискучі, на тридцять чотири операції з АШКом - одна смерть. Ще до "нової" програми помер хворий з важким уродженим пороком. У мене на дванадцять операцій не було смертей. Правда, дуже важким був тільки один Сергій, інші - перша і друга ступені ризику.

Загалом, я окрилився і, хоча цей тиждень мені належало бути у відпустці і писати, все відклав. Потрібно оперувати і як можна більше. Все інше - потім...

 

Вівторок. 2 вересня - нормальний операційний день. Ушив мітральний клапан і прооперував дорослу хвору з вродженою вадою - дефект міжпередсердної перегородки і мітральний стеноз. Пройшли легко, як і очікувалося. Надії підтверджуються.

Але... так не буває, щоб усе добре. Зі мною, принаймні.

Посипалися нещастя.

У середу дві операції: тетрада Фалло та мітральний клапан.

Операція у дівчинки Наді пройшла нормально. Перший асистент - хороший хірург (не буду поки називати по імені), як і годиться, робив остаточний гомостаз (зупинка кровотечі), зашивав рану, а я перейшов в іншу операційну. Ішов спокійно: все було добре, дівчинка починала рухатися, доводилося поглиблювати наркоз - значить, прокинеться.

Друга операція... Дівчина двадцяти років, обстежена на "Елемі", тому що, здавалося, все ясно, хоча й нелегко. Ще працює потроху - кресляркою, - але вже явно через силу. (Бувають такі працьовиті люди.) З матір'ю розмовляв: сказала, що дочка не може більше без операції, останні сили вичерпалися. Хоче жити. У 72-му році її вже оперували, в одній з клінік в іншому місті зробили коміссуротомію. Є довідка. Відомий мені професор, загальний хірург, іноді "балується" серцевими операціями. Бог йому суддя, як говорили, але хоча б писав правду. Зараз - чиста недостатність мітрального клапана. Я подивився на рентгені, а історію хвороби не прочитав, задовольнився доповіддю ординатора. Важка хвора, важка операція (третя ступінь ризику), як всі повторні, але нічого особливого не очікувалося.

Коля Доценко зробив розріз і частково вже виділив праве передсердя, частину правого шлуночка, порожнисті вени і аорту, щоб підключити АШК і увійти всередину серця.

- Пускайте!

Ледь чутно зашуміли мотори,

- Вийшли на робочий режим!

- Обжимаю тасьми. Перевірте венозний тиск.

- Нормальний. Можна починати. Розкриваю праве передсердя.

- Фібриляцію!

Це на серце подається електричне роздратування, щоб не скорочувалося і не заважало оперувати і щоб повітря не гнати в аорту.

- Тиск впав!

Швидко розсікаю міжпередсердну перегородку, з лівого передсердя відсмоктується маса крові, два відсмоктувачі не встигають... Кров'яний тиск знизився до тридцяти. Вже починаю нервувати, кричу Віті:

- Збільшуй продуктивність! Відсмоктувачі сильніше!

І нічого не розумію. Думки метушаться у судомах. Маса крові тече з легеневих вен, набагато більше, ніж слід. Коли не тримає аортальний клапан, як буває нерідко, і заливає кров'ю з лівого шлуночка, можна затиснути аорту, а тут - з легенів. Легенева артерія переповнена. Дурень, дурень! Ах; я дурень! Це ж боталловий проток!

Все стало ясно. Кров з аорти через боталловий проток йде в легеневу артерію, звідти через легені - у вени і в ліве передсердя. Тому АШК працює наполовину вхолосту, тиск низький. Якщо проток не перев'язати, то операцію не закінчити, серце не піде.

А клапан? Чорт візьми! Там не було ніякого стенозу, і, отже, коміссуротомії. Просто широке кільце, і від цього велика недостатність. Протезування клапану необхідно. Але потрібно спочатку перев'язати проток.

Це зовсім непросто. З серединного розрізу важко дістатися до боталлова протоку, зазвичай його перев'язують з лівого бокового. Але можливо, сам робив кілька разів. Однак в плеврі спайки після першої операції. Час жорстко обмежений - АШК працює, тиск низький, гемоліз (руйнування еритроцитів і вихід гемоглобіну в плазму крові) зростає, серце не виділено із зрощень...

(Ось взяти б кинути все, вийти з операційної, зняти маску і рукавички, переодягнутися, потім по коридору, на сходи, далі на вулицю... І не обертатися. Зовсім. З хірургії. А краще - з життя.)

Так бувало не раз. А коли вже роки вийшли, то все гостріше і гостріше.

Але тільки на мить. Ніколи. Потрібно діяти. Швидко, швидко, майже імпульсивно.

Поділяю спайки, виділяю серце, аорту, легеневу артерію. Глибоко пальцем промацую між ними боталловий проток. "Наволоч, ой наволоч", - це я на адресу того хірурга. Не міг він при коміссуротомії не помітити боталлову протоку. Ні, напевно, все-таки не помітив, інакше перев'язав би. Це ж було легко з того розрізу.

Покладається обійти проток навколо, підвести нитку і перев'язати. Але мені це не вдається, я намацую тільки частину кола. Що робити? А час іде, насоси ледве встигають відсмоктувати кров, тиск низький, буде гемоліз... Відчай.

- Ні, нічого не зробити. Все пропало!

Залишається накласти затискач. Але протока може прорватися... стінки крихкі.

Потрібно ризикувати! Негайно. Просто необхідно припинити потік крові з аорти в легені. Інакше все одно біда.

Наосліп намацую довгим затискачем проток і затискаю.

- Ура!

Вдалося. Аорта під пальцями наповнилася, легенева артерія опала, кров з вен перестала литися в передсердя.

Перепочинок. Принаймні, тиск підвищився, і загроза гемолізу зменшилася.

Тепер потрібно зашити проток по зажиму окремими швами з прокладками з байки. Зробив це.

Зняв затискач. Боже мій! З усіх проколів тече кров. Стінка судини не тримає ниток, і байка легко промокає. Довелося розсікти легеневу артерію і зашивати проток ще зсередини. Болісні зусилля. Півгодини минуло, поки абияк вдалося заштопати проток. Вже годину працює АШК. З'явився гемоліз. Я вже не вірю в хороший результат.

Нарешті можна вшивати клапан. Це неважко.

- Дефібрілліруйте. Ми готові. Зашиваю серце.

- Удар!

Серце пішло. Несміливо, слабо, але пішло. Невже вдалося?

Ні, не вдалося. Ще не була зупинена машина, а вже почалася кровотеча. З швів на протоці.

Після цього були ще три болісних години. Накладалися нові шви на проток, аорту, легеневу артерію. Стінка під ними розповзалася, проколи кровили. Латки з байки промокали, кров втратила здатність згортатися - через руйнування білків. А серце працювало... Бувають такі моменти в наших операціях, коли все вже безнадійно втрачено, а воно продовжує скорочуватися, не забезпечуючи кровопостачання навіть на мінімальному режимі. Мозок загинув, але штучний кровообіг підтримує мінімум життя. У цей час хочеться одного: "Зупинися! Дай нам право припинити марну боротьбу. Піти".

Коли вийшов з операційної, було вже вісім. Дев'ять годин напруги. Не знесилений фізично, але спустошений.

- Скасуйте завтрашні операції.

На завтра були призначені жінка на мітральний протез середньої тяжкості і чоловік з третім ступенем ризику - замінити мітральний і аортальний клапани із суцільним кальцинозом, з вузькою аортою. Він уже був оперований п'ять років тому, надійшов ще у липні з набряками і асцитом (скупчення рідини в черевній порожнині при декомпенсації серця). Не думали оперувати, але стан покращився. І я знову здався на прохання. Сподівався на "нове чудо"...

Зараз, після цієї операції, надії згасли.

Зайшов у реанімацію. Дівчинка з тетрадою була вже без трубки, але з синіми губами, мало сечі... І найголовніше - кровить. З дренажної трубки повільно, але постійно падають крапельки крові...

Чергував Сергій Декуха, хороший хірург.

- Боюся, що доведеться робити реторакотомію... (Це коли розшивають рану грудей і шукають місце, що кровоточить. Не дуже небезпечно, але небажано - часто погіршує стан.)

- Ну що ж. Дивись сам.

У кабінеті мене очікували яблука, чайник. Вони не потрібні, нікого очікувати, поки прокинеться...

Вистачило ще сил бігти з гірки до тролейбуса. Фізичне навантаження руйнує адреналін. Багато його сьогодні виділилося.

О дев'ятій був удома. По вигляду і по голосу Ліда зрозуміла: нещастя. За тридцять сім років шлюбу навчилася. Розпитувати не прийнято.

Мовчки обідав. "Може, не слід скасовувати операції?" Не можна проявляти легкодухість. Сьогодні це нещастя в результаті переглядів... Потрібно боротися, досліджувати можливості свого нововведення.

О десятій, при доповіді чергового, відновив завтрашні операції. І дарма.

На наступний ранок, у четвер, на конференції чекали неприємності. Дівчинка "обважніла", як у нас висловлюються. Кровотеча тривала і вночі, Декуха зробив реторакотомію. Знайшов місце, що кровоточить на стінці шлуночка. Значить, асистент прогледів. Не лаяв його, на жаль, це буває. Хоча у нього - вже вдруге. І були ще гріхи. Але що його лаяти, коли сам такий?

Розбирали вчорашню операцію. Ланцюг помилок: ординатор не доповів мені, що підозрювалася аортальна недостатність. Тоді робили б контрастне дослідження на "Елемі" і майже точно виявили би боталлов протік. Перев'язали б його спокійно, як робимо дітям, а через час - вшили б клапан. Ризик був би звичайним. Цьому доктору і всім іншим, неуважним, висловив свою думку.

- Але більше всіх винен я сам. Хірург зобов'язаний сам переглядати історію хвороби і підписувати її перед операцією. А ординатор повинен дати на підпис. За всіх умов смерть від кровотеч - з вини оператора. Ця по моїй.

Вчорашня дівчинка була погана. Свідомість сплутана, синя. Довелося її інтубувати і переводити на штучне дихання, як робили раніше.

З важким серцем пішов в операційну.

Нормально ушив жінці мітральний клапан.

Друга операція - заміна двох клапанів - технічно була дуже і дуже складною, хоча і йшла нормально. Не буду її описувати. Пішла маса часу на виділення серця з спайок, потім три години перфузії. Клапани були так пророщені кальцієм, що доводилося викушувати його щипцями. Серце після зупинки АШКа насилу "розгойдали". Зняли зі столу з пристойними показниками.

Але він не прокинувся. Дві години я сидів з хлопцями біля ліжка в реанімації - ознаки свідомості не з'явилися.

Перша хвора теж "йшла важко": низький кров'яний тиск, мало сечі, насилу втрималися, щоб не інтубувати.

Дівчинці з тетрадою довелося зробити трахеостому (отвір у шиї, який веде в трахею) - перевести її на самостійне дихання не вдавалося.

Вранці в п'ятницю чекав сюрприз: хворий з двома клапанами прийшов до свідомості. Не дуже, але в межах виконання елементарних інструкцій. Значить, подає надії. І дівчинці теж ніби стало краще. Дихала сама.

Ось і весь тиждень. Залишається тільки слухати платівки із органною музикою. Не думати б зовсім, відключити клініку. Але хіба можливо? Весь час думки повертаються до операцій, до хворих... Можливо, треба було зашити серце, як виявив боталлов протік, зупинити АШК і потім закривати протік через бічний розріз? Навряд чи б воно пішло... Або зробити те ж саме після накладення затиску? Тоді можливо... Важко дуже в умовах жорстокого стресу придумати саме розумне... А з дівчинкою цей поганець асистент винен... Кровотеча все зіпсувала...

Що тепер говорити?!

Будемо продовжувати або зробити перерву і писати? Відпустка йде... Яке писання! Треба переконатися: випадковість чи закономірність. Тільки оперувати. І як можна більше. Сидіти самому, не довіряти.

У неділю гуляв з Чарі по схилах Гончарки. Є такий куточок у Києві - глибока балка зі старими будинками внизу. Ще до революції побудовані. Схили зовсім дикі. Повітря, запах дерев. Листя вже починають падати. Літо пройшло. Ходжу назад і вперед по доріжці, а Чарі бігає як божевільна, стрибає на мене, тягає палиці. Моя улюблениця. "Наша дитина" - так її кличемо. Це наша друга Чарі, перша померла півтора роки тому, теж у зв'язку з хірургією. Смерть її тоді описав, можливо, вставлю сюди. Світ тварин заново відкрився мені через неї. Але не зараз про це.

Похмурий був кінець тижня.

На понеділок вже назначені дві операції…