Микола Амосов    СВІТОГЛЯД

Пересадку серця я так і не зробив.

Комплекс не мучить через це, тому що ніколи не вважав себе хірургом вищого класу, але все ж прикро.

Дуже хотілося, хоча тверезо оцінював наші мізерні шанси. Коротко опишу історію для цікавих. Проблема втратила актуальність, а колись жодна лекція або бесіда з журналістами не обходилася без питання: "А що ви думаєте про пересадку серця?" Читай так: "Чому ви не пересадили серце?" Не викручувався: "Тому, що не зміг".

Крістіан Барнард здійснив подвиг. Його роман про кардіохірургів теж сподобався, багато знайшов схожого, коли описує клініку і роботу.

Хоча антибіотики, гормони або штучний кровообіг дали набагато більше для народу, але не були настільки романтичні. Серце - особливий орган. Люди чомусь сприймають його не як насос, а як вмістилище душі. Душі для хірурга немає, але довго вважалося, що життя і серце нероздільні. Тепер ми вже думаємо інакше: серце замінити можна, хоча б на час, мозок - не можна. Тому життя в ньому - у мозку.

Барнард зробив пересадку в грудні 1967-го. Ім'я хворого Вашканського всі знали. Але лише небагатьом відомо, що серце донора ще билося, коли його видаляли з грудей. Формально жінка ще була жива, хоча мозок був зруйнований травмою. У цьому й полягала сміливість хірурга - переступити через віджилу догму: "Поки серце б'ється - живий".

Інші, до Барнарда, переступити не змогли. Операцію у всіх деталях розробив блискучий хірург Шумвей зі Стенфордського університету в Каліфорнії. Його собаки з пересадженими серцями жили тижнями, методика була опублікована. Вже через кілька днів після Барнарда він зробив пересадку серця і зрідка продовжує оперувати досі. Має найбільшу статистику - сотні пересадок і найсерйозніші дослідження.

Протягом 1968 року десятки хірургів у різних країнах виконали вдалі пересадки серця. Операція стала еталоном вищої зрілості хірурга і клініки, межею домагань, престижу. Що не зробили трансплантацію, які до того вважали себе "на рівні", раптом відчули свою неповноцінність.

Шум у всьому світі був величезний. Спільно це з богом, з ідеями різного профілю - і багато інших дурниць.

Під впливом телебачення і преси творилися зовсім вже дивні речі. Сам читав у газеті таку історію. У американського хірурга Дентона Кулі в Х'юстоні гинув хворий. Терміново потрібен донор. Було оголошено по радіо і по місцевому телебаченню: якщо десь в околицях станеться катастрофа з несумісною для життя травмою черепа, терміново везти постраждалого в клініку, таким шляхом можна врятувати життя людині. І ось пішли телефонні дзвінки, і стали приходити відвідувачі, які пропонували взяти у. них серце. Кулі донора не знайшов і, щоб продовжити життя хворому, підшив механічне серце, з яким експериментували на собаках. З ним людина прожила три дні і померла, не дочекавшись справжнього. Про це я вже чув наукове повідомлення на конгресі в Аргентині в 1969 році. То був перший досвід протезування серця.

Після Буенос-Айреса наша делегація їздила в Чилі (туризм). Нас приймав президент Альєнде, він був лікар. Бачили всякі красоти і "виразки", але було одне хірургічне враження, про яке розповім.

Порт Вальпараізо (знав по Джеку Лондону). Морський госпіталь. Хірургічне відділення ліжок на сто, може, менше. Середньо оснащене. Оперують все: шлунки, легені та серця. Якраз святкувався рік, як живе хворий з пересадженим серцем. Нам його показали. Молодий хлопець страждав пороком трьох клапанів, нібито з поганим серцевим м'язом. П'яний матрос зніс жінці півголови. Взяли у неї серце і пересадили. Весь рік хворий живе в окремій палаті, без суворої ізоляції відносно інфекції. Того дня до нього приходили гості, приносили квіти і їжу. Ми його теж подивилися і послухали, як б'ється чуже серце, познайомилися з історією хвороби. Вона була непереконлива; я б такому протезував клапани. Але здивувало інше: хірург Коган, маючи всього трьох помічників, дружину-анестезіолога і звичайне відділення, наважується на такі операції. (Ця була вже його друга пересадка.) Блискучий майстер - штучний кровообіг тривав тільки сорок хвилин. Два тижні він і дружина жили в лікарні, виходжували хворого. Правда, імунологічний контроль проводив лікар із Чикаго, все привіз із собою, не пам'ятаю, на яких умовах. Ентузіазм, відмінна робота, хоча і не впевнений, що бездоганна в моральному плані.

Скоро бум спав, тоді пересадки серця себе в цілому не виправдали. Вашканський жив більше року, але коли помер, то на розтині нове молоде серце виявилося старим і зношеним, таким його зробив вплив з боку організму реципієнта зі склерозом, поганою печінкою, нирками і обміном. Це виявилося несподіваною проблемою.

На другому, а можливо, на першому місці - вплив на міокард серця неповної тканинної сумісності та медикаментів, які пригнічують відторгнення. Багато пацієнтів стали жертвами інфекції - теж від придушення імунної системи. Не пам'ятаю точної статистики, але більшість пацієнтів помирали в перший рік.

Плюс до цього значні втрати від самої операції. Їх оцінити важко, так як поодинокі невдалі спроби не публікувалися. Якщо ще додати, що пересадка серця обходиться дуже дорого, то навіть у навіжених американців (дуже люблять оперуватися) бажаючих стало менше.

Що ж все-таки відстоялося від цього світового досвіду?

Потрібно кілька умов для серйозної роботи.

Перше. Важка проблема реципієнта. Пересаджувати можна тільки людям, яким смерть загрожує в найближчі місяці. Практично - це хворі зі стійкою декомпенсацією в результаті первинного ураження міокарда після повторних інфарктів, що пройшли ретельне лікування і інструментальне дослідження, в тому числі і на "Елемі". Однак вторинне ураження печінки, нирок, інших органів у них не повинно бути непоправно тяжким. (Інакше їм не допоможе нове серце.) Щоб визначити хворого в цьому "коридорі", необхідно висококваліфіковане терапевтичне відділення. Хворому-хроніку в агональному стані не можна пересаджувати серце, він не перенесе, а якщо ще відчуває себе мало-мальськи стерпно, то як зважитися запропонувати йому смертельну операцію, якщо чесно? Звичайно, в кардіохірургічній клініці завжди бувають хворі, у яких серце "не працює" після операції, але і вони непридатні, оскільки не можна знайти донора терміново.

Друге. Проблема донора. Для пересадки необхідно працездатне молоде серце. Це означає, що його потрібно взяти ще таким, що б'ється або тільки-тільки що зупинилося, щоб можна було розробити на штучному кровообігу, відновити потужність. Якщо донор довго агоніровав, то міокард слабшає в результаті кисневого голодування. Для того щоб мати "хорошого" донора, потрібна відмінна швидка допомога і реанімація. Моральні вимоги окреслюють вузьке коло потенційних донорів: травматики з дуже сильним руйнуванням мозку. Не тільки великі рани, розбитий череп, без свідомості, потрібно, щоб мозок було наполовину розтрощено, щоб енцефалограма писала майже пряму лінію. Як правило, супроводжують кровотеча, зупинка дихання, падіння кров'яного тиску. За таких умов серце зупиняється в межах години. На місці травми необхідно налагодити штучне дихання, переливання крові, швидко везти в клініку, щоб можна було засвідчити смерть мозку. І найважче - вести розмови з родичами. Їх ще потрібно знайти, привезти, показати... Потрібно, велика організація і кілька реципієнтів які чекають.

Третє. Визначення сумісності в підбір. Якщо не вдаватися в подробиці, то щось схоже роблять при переливанні крові. Тільки при пересадках незрівнянно складніше. По крові - чотири групи, по тканинах (тканинним антигенам) - близько ста сорока. Якщо не дуже точно, то двадцять п'ять. Якщо зовсім примітивно, то підбирати по крові. Але це тільки для вмираючого реципієнта. А щоб правильно підбирати "пари", потрібна ціла служба імунології. Потрібно створити (або запозичувати) набір стандартних антигенів, опанувати проведенням реакцій, забезпечити стеження за відторгненням і дозування ліків, що пригнічують імунітет, Без цього всі пересадки - авантюра.

Четверте. Сама хірургія. Потрібно відмінно налагоджений штучний кровообіг з готовністю протягом півгодини. Потрібні дві бригади хірургів, які працюють в двох операційних, щоб почати пересаджувати без затримки. Власне серце відрізається так, що залишаються задні стінки лівого і правого передсердь з порожнистими та легеневими венами, що впадають в них. Окремо перетинаються аорта і легенева артерія. Серце донора видаляється цілком, а потім викроюється по місцю - щоб зшити передсердя і артерії. Необхідна ідеальна асептика, так як захисний імунітет пригнічується, щоб запобігти відторгненню.

П'яте. Післяопераційний період. Окремий асептичний блок - щоб звести до мінімуму інфікування пацієнта. Суворе спостереження за всіма функціями і особливо за імунною системою, як вона реагує на пересаджений орган. Для цього робляться докладні аналізи крові і специфічні реакції. За їх результатами дозуються гормони та спеціальні ліки, що пригнічують відторгнення, пригнічують імунну систему.

Ось такі складності. Мало мати відмінне хірургічне відділення, потрібні ще відмінна терапія, щоб підібрати реципієнта, відмінна швидка допомога, здатна проводити реанімацію до клініки, кваліфікована імунологія. Разом це називається - високий рівень організації медицини.

Можливо, потрібно ще одне: підготовлена публіка, щоб рідні потенційних донорів, реципієнти та їхні родичі правильно сприймали проблему...

Не буду судити про інших - про Москву, Ленінград. Там спеціальні інститути по серцю, з трансплантації органів - вони самі знають, чи є у них всі ці умови успіху.

У нас їх не було в 1968 році, та й тепер немає. Тепер вони й ні до чого, а тоді ми теж хотіли пересадити серце. Моя особиста думка виражалося словом: "Треба!" Наша хірургія була в числі самих-самих перших. В країні. Це накладало зобов'язання, вимагав престиж, навіть не особистий. (Якщо сказати чесно, то особисто не хотів, бо дуже сумнівався в успіху.)

Розпочали підготовку. Можливості були скромні, довелося просити грошей на організацію лабораторії імунології, на додаткові штати штучного кровообігу. Гроші отримали, а серце не пересадили.

Соромно? Не дуже. Імунологія працює добре в інституті, вона потрібна взагалі для медицини. Кількість операцій зросла, перша клініка в Союзі (по числу), а наші наукові штати і тепер ще набагато менше спеціальних інститутів.

Ми чесно готувалися, тільки повільно. Були вже на межі, і якщо не спробували, то тому, що не вистачило... Навіть не знаю чого. Судіть самі.

Готувалися по всіх лініях. Створили хірургічні бригади, і я з ними відпрацьовував методику на собаках. Зробили до десятка дослідів, спогади про них неприємні. Так страшно бачити живу собаку (під штучним кровообігом), у якої порожні розкриті груди - серце видалено. (Після того як у мене з'явилася собака Чарі, я вже не в змозі робити експерименти.) Були собаки, які прокидалися з чужим серцем, але жодну не зняли зі столу живою. Потрібно було ще багато працювати.

Зв'язалися зі "Швидкою допомогою". У Києві вона хороша. Продумали з шоковими бригадами, кого і як везти до нас, як проводити реанімацію, викликати рідних. Звернулися до терапевтів, пояснили, кого нам потрібно. Було це дуже неприємно робити, бо не вірилося в успіх, принаймні першої спроби. Наші терапевти консервативні, їх теж можна зрозуміти. Імунологи готувалися до своїх реакцій, чергували вдома. У клініці сиділа бригада реаніматорів, АШКовців і хірургів.

Господарники з'єднали дві маленькі палати, пофарбували, поставили вентиляцію - створили стерильний блок для хворого.

Так ми підійшли до вирішального моменту.

Було це вже в 1969 році, восени.

Терапевти запропонували нам пацієнта. Я трохи з ним розмовляв, тому в пам'яті нічого не залишилося. (Соромно було розмовляти.) Публіка вже знала з преси про пересадки, тому бажаючі були, що втратили надію. Так і цей чоловік. Переніс інфаркт, декомпенсований, дуже важкий, в міру інтелігентний, щоб розуміти свою безнадійність... Перевели до нас в клініку, тут він побачив хворих після успішних операцій з клапанами, повірив у нас, став чекати.

Можливо, пройшов місяць - і до нас привезли донора...

Молода жінка потрапила в автомобільну аварію, череп розтрощено, зяє велика рана. На штучному диханні, з дуже низьким кров'яним тиском. Поклали її прямо в "донорську" операційну. Приїхали рідні. Сказали їм, що хвора безнадійна. Зняли енцефалограму, невропатолога не запрошували: двоє наших докторів наук - реаніматорів були в минулому нейрохірургами, вони сказали: мозок загинув. Приготували штучний кровообіг. Думали, як тільки серце зупиниться, тут же запустимо АШК. Смерть здійсниться, а серце ми оживимо і візьмемо.

Цей останній момент переступити не змогли. Не вистачило рішучості просити серце у невтішних рідних. Здавалося немислимим блюзнірством. Дав відбій приготувань. Серце ще скорочувалося кілька годин.

Зовсім не пам'ятаю, чи попереджали хворого реципієнта про те, що з'явився донор. Здається, ні. Він прожив в клініці близько місяця і тихо помер.

Деякий час ми ще сподівалися на немислимий збіг: безрідного донора і спраглого порятунку реципієнта. Але напруга вже спала. У цей час у світі настало охолодження до пересадок серця.

Але все одно ми (а точніше, я) зазнали поразки.

Чи шкодую, що не зробив спроби, поки ризик вважався виправданим? Ні, оскільки не вірив в успіх.

Залишається додати кілька слів.

Трансплантація серця не принесла користі, але залишилася вершиною майстерності, організації. І ще: є в ній якась моральна ущербність, дефект. Розум приймає, якщо чесно робити, а душа - ні. Не знаю, не впевнений, що правий, але, коли згадую плаче мати нашого "донора", стає не по собі.

Майбутнього для пересадки серця не бачу: дуже важко підбирати "пари". Потрібні революційні відкриття у оживленні померлого серця і його консервації, щоб мати час для підбору, щоб обійти моральні проблеми - взяття живого серця. Але залишається ще й неповна тканинна сумісність, захист від інфекції, ослаблення пересадженого серця... Можливо, тому остання публікація Барнарда (81-й рік) присвячена підсадженню паралельного серця на час гострої хвороби, поки своє відновить сили.

Майбутнє - за протезом серця. Трансплантації сильно підштовхнули цю проблему, хоча її почали розробляти в Штатах ще раніше. (У 1967 році мені довелося розмовляти у Вашингтоні з керівником цієї програми, тоді він обіцяв домогтися успіху за десять років. Не виправдалося.) У всякому разі, телята з механічним серцем живуть вже майже по року, і цей термін поступово подовжується. Можна сподіватися. Але це вже інша тема.

Навесні 1982 року в спеціальній пресі з'явилися нові відомості про пересадки серця. Схоже, що операція переживає друге народження. Знайшли новий іммунодепресант (ціклоспорон А) - ліки, які пригнічують реакцію відторгнення пересадженого органа, але майже не послабляють захист від мікробів.

Положення відразу змінилося. На Міжнародному кардіологічному конгресі в Москві в червні 1982 року все той же Н.Шумвей в блискучій доповіді повідомив не тільки про зростання числа пересадок до ста на рік, а й про успішну трансплантацію серця разом з легенями, про зниження вимог до підбору донорів. Це вдалося йому після багатьох сотень експериментів на собаках і мавпах. (Героїчна він людина - Шумвей! А по виду такий собі маленький, сухенький, дуже літній…)

А тепер ще нове повідомлення. У хірурга Вільяма Де Вріса хворий Барні Кларк прожив з механічним серцем 112 днів.