Книжки М.М.Амосова

Щоденник. 1 листопада

Закінчився жовтень. Три місяці експерименту з ефірним наркозом і ранньою інтубацією. Три місяці моєї "ударної вахти".

Ось підсумки: на шістдесят операцій заміни одного клапана шість смертей. Десять відсотків у порівнянні з двадцятьма п'ятьма за три минулих роки. Хворих не вибирали, навіть навпаки - було багато важких, кожен четвертий з третім ступенем ризику. Все це виглядає досить обнадійливо. Але поки ще рано аплодувати. Як це у нас пишеться в газетах: "Потрібно закріпити досягнуті успіхи". Сто операцій - це мінімум для суворої оцінки. Ще краще - рік роботи "без втрат" (штампи так і лізуть в голову). У минулому теж бували світлі періоди, а потім - знову гірше.

Крім того, досягнення обмежилися протезуванням одного клапана. Якщо вшивали два, було вже погано. При вроджених вадах взагалі немає поліпшення. Проблема номер один - операції у маленьких. Двоє моїх померлих у вересні дітлахів не дають спокою.

Наша професія хірурга, особливо серцевого, виглядає дуже романтично. Ну як же: рятувати людей від вірної смерті! З чим це можна ще порівняти?! Навіть якщо не завжди вдається. Смертельний порок серця все вибачить.

Подивіться на нашу роботу з боку і неупереджено. Цикл моїх стосунків з хворим становить приблизно двадцять-тридцять днів. Я його дивлюся, призначаю обстеження. Мучуся: багато невизначеного, може померти. Оперую - напруга, стрес. Якщо добре (прокинувся!) - Щастя. Якщо помер, життя отруєне на тиждень-два, поки новою працею і муками не "відкуплю" втрату у долі, у бога, у людей. Працює колектив, але помилка кожного замикається на хворого і на мене. Але ось все добре, через місяць видужуючий заходить до кабінету попрощатися, несе квіточки. (Одна третина або навіть дві їдуть мовчки, це неважливо, знаю, що виписали, і радий, як і тим, з квіточками.) З кожним новим хворим починається новий біг з перешкодами. І так все життя.

Чим це відрізняється від будь-якої рутинної праці? Швець шиє чоботи три дні. Потім - нові. Робочий на конвеєрі закручує гайку дві хвилини, підходить нова машина - і нова гайка. Цикл - дві хвилини. З них складається день, тиждень, життя. У різних професій - різна довжина робочих циклів, різне стресове навантаження, свої складнощі, інтелектуальні та фізичні завдання. Дев'ятнадцять років я роблю операції з АШКом і не можу сказати, що зміст робочих циклів сильно змінився. Як у роботі шевця. Ця основна суть залишається. І в мене: знаю, що живуть тисячі моїх особистих хворих, десятки тисяч видужали в клініці, в яких є і моя частка. Одні здорові і забули про хвороби, інші страждають і згадують нас. Але все це десь далеко, великий світ, з якого мало сигналів. А життя - це ті самі сьогоднішні цикли, сьогоднішні хворі. (Ось завтра - двоє хворих на протезування клапанів.

В однієї проблема: велике розширення аорти, потрібно її зменшувати. Тривога за неї вже безперервно стукає з підсвідомості.)

Зупиняється професійна діяльність такого "циклового" працівника, і відразу зупиняється майже все життя. Потрібно шукати новий наповнювач. Коли молодий, це можливо. А коли старієш? Для хірурга в кращому випадку консультація, куди тебе запрошують з милості, якщо сам не оперуєш.

Але ж є нециклові заняття. Або принаймні з довгими циклами. І несхожими.

Це - творчість.

Хірурги скажуть: вся наша професія - творчість. Дивлячись як вважати. Зрозуміло, лікарю завжди доводиться вирішувати завдання - в діагнозі, в лікуванні, а хірургу ще - як відрізати і пришити. Але це не творчість - це комбінаторика.

У той же час серцева хірургія тримає людину в постійній напрузі, вона здатна повністю зайняти його розум і почуття, не залишаючи часу і сил на інше. Так відбувається і зі мною, коли оперую щодня. Джерело почуттів, спонукає до напруги, знаходиться поза мною, а не всередині.

Але закінчаться операції - і все скінчиться відразу ж. Боги з Олімпу накажуть: "Зупинися!", і кінець.

Все своє свідоме життя я шукав тривалих циклів, далеких цілей, діяльності, коли стимули лежать в мені самому, а не в зовнішньому світі. Це хобі виражалося в заняттях теорією медицини, потім - кібернетикою, частково - в писаннях на різні теми. Але так і не зміг відмовитися від хірургії.

Всі питання в балансі стимулів. В їх майбутніх змінах.

Людина живе і діє тільки власними стимулами, навіть коли вона жертвує життям для інших. Вона не може інакше. Вона буде нещасною, якщо інакше, нещасною до несумісності з життям.

Мої власні стимули поки змушують мене займатися хірургією. Це пристрасть. Є ще розум, що становить моделі з великим узагальненням за часом. Є пам'ять, що зберігає відомості про почуття.

Розум нагадує: тобі шістдесят сім. Скільки ще років для хірургії? Три? П'ять? Важко припустити більше. А потім?

Пам'ять каже: було задоволення у творчості. Було, навіть якщо відкидали його продукт - за помилки або за неприйнятністю.

Але тобі 67! Пропустити три-п'ять років, що залишиться? Чи не запізно буде? Ось я і вагаюся між хірургією і далекими цілями вже п'ятнадцять років.

Час невблаганний. Шагренева шкіра життя все зменшується і зменшується, логіка скорочує можливі терміни планів на майбутнє. У молодості здається: всього можна досягти! Навіть не помітиш, як підходить час, і встають інші думки: "На це і на це вже не вистачить часу. Скоротися!" Непомітно прийде момент, коли скажеш собі: "Завод скінчився!" Втім, це, здається, буде нестрашно.

Закруглимося: рішення не прийнято. Знову компроміси, як було раніше.

Поки я буду писати три дні на тиждень, Осмислення на папері плодів колишніх роздумів. Хоча "думка висловлена є брехня", але в той же час вона вже зовнішня модель. Виклад - це кристалізація думок. Їх нове пізнання.

Оскільки відкриттів не очікується, то мене цікавлять тільки вічні питання:

"Що є істина? Розум? Природа людська - фізична і психічна. Взаємодія людей і суспільства з природою. Життя і смерть ... і перехідний процес - старість..."

Від життєвих спостережень і спогадів дуже хочеться протягнути ниточки до цих самих "вічних питань". Не знаю, чи вдасться. Інша мета - пізнання самого себе. Це теж вічна тема.

Звернемося до сьогочасного життя.

Щойно телефонував Міша Атаманюк: погано з хворим. Минулої середи оперували такого жалюгідного чоловічка. Остапом звуть. Четверта операція на серці! Три коміссуротомії - в 62-му, 67-му і 73-му роках. Останні дві - у нас. І тепер у нього переважає стеноз, але є кальцій, і, за останнім записом в операційному журналі, стулки клапана дуже щільні. Зважився на заміну клапана не тільки тому, що хворий просив, а й за даними Панічкіна ("Елема"), - можна оперувати.

Пізно ввечері, коли я йшов, Олег перевів його на самостійне дихання, а перед вечірньою доповіддю у нього видалили трубку. Але вранці в четвер був поганий. Головне - задишка і слабкість, не може кашляти.

Довелося вдень зробити трахеостомію, щоб зручно було відсмоктувати мокротиння. Він ще й курив тридцять років - бронхіт. У п'ятницю стало йому трохи краще, вже розумів, де знаходиться, кров'яний тиск тримався, У суботу та неділю я не ходив у клініку, задовольнявся заспокійливими доповідями чергових двічі на день. А сьогодні будь ласка - тахікардія, пульс до 160! Це погано при штучному клапані з інерцією півсфери... Загалом, за день кілька разів перемовлявся з Мішею про медикаменти. Толку поки мало. Дуже боюся. Ось тобі і десять відсотків смертності, "світові стандарти". І ще лежать двоє "клапанщиків" після ускладнених операцій. Одна моя, інша - Ситара.

Непросто переключитися на "вічні питання".

Тому поговоримо ще про наше хірургічне життя. Повернемося на місяць назад. Першого жовтня я оперував при американцях, а другого повинен був летіти до Вільнюса. Там конференція прибалтійських хірургів із запрошенням гостей. На порядку денному два симпозіуми з хірургії набутих вад серця. "Протезування клапанів після операцій". На першому голова Георгій Йосипович Цукерман, на другому - я. Альгімантас Міколовіч Марцінкявічус дуже просив приїхати, кілька разів дзвонив. Я обіцяв, значить, треба. Крім того, це цікаво. Літак о 14.30 (мабуть запізниться), значить, можна ще встигнути зробити операцію. Хворий з аортальною недостатністю. Не важкий, сюрпризів не очікувалося. Почали вчасно. Все йшло добре. Я розраховував дочекатися, поки прокинеться. Але... у нас не можна припускати. Від моєї перестраховки з видаленням повітря він потрапив в коронарні артерії, розвинулася серцева слабкість. Доки машина працює, серце скорочується. Зупиняємо АШК - через кілька хвилин скорочення сповільнюються, тиск падає, і потрібно знову запускати машину... Застосовуємо ліки. Безрезультатно. Коли пройшли зайві півгодини, я злякався по-справжньому. Не піде! Такого хлопця занапастив! Дурень! А тут Аня передає, що літак летить за розкладом. Чорт з ним, з Вільнюсом! Мені б з хворим впоратися.

Вже годину тривають безуспішні спроби відновити потужність серця. Надій майже не залишилося... Ми знаємо: буде скорочуватися все гірше, все коротше стануть періоди самостійної роботи після зупинки

АШКа, поки не завмре зовсім. І ти, Амосов, забереш свою валізку і підеш додому.

І ось сталося диво! Оскільки чудес не буває, то спрацювали якісь внутрішньоклітинні механізми, відновили енергетичні окислювальні процеси, і серцеві скорочення буквально на очах придбали повноту і силу. Ще не вірилося, і чекали півгодини, нічого не роблячи, щоб не злякати. Але все добре. Загальна перфузія 2 години 30 хвилин. І час - без дванадцяти два, можна ще встигнути. Потрібно їхати - там чекають. Але як страшно його залишати! Може повторитися серцева слабкість. Може розвинутися кровоточивість. А найстрашніше - він же не прокинеться! Без мене будуть його тримати на штучному диханні. Далі все піде за старими зразками...

Але я поїхав. Гарячий після пережитого. В машині все торгувався з самим собою: "Є ще час повернути. Але там же чекають, Марцінкявічус просив. А раптом щось трапиться? Не пробачиш собі. Що ти можеш додати, якщо трапиться? Всі вказівки дані". І ще підленька думка пробирається: "Якщо помре, то краще без тебе. Що ти скажеш матері цього хлопця? Що помилився, не розрахував силу відсмоктування? Не зрозуміє, та й немає прощення". Говорив їй, що не дуже небезпечно... Тобто небезпечно, але не дуже - хлопець ще міцний. Полетів з думкою: "Доля обов'язково покарає. І справедливо".

Дивне це поняття - справедливість. Мені здається, що є вроджене почуття справедливості. Біологічне. Воно з'явилося у вищих тварин, які ведуть стадне існування. Це почуття необхідно при будь-яких відносинах між особами. Відносини - це обмін: укусами, ласками або погрозами, їжею. У людини ще речами, інформацією і словесними еквівалентами всього обмінюваного.

Ми живемо у світі обмінів. Об'єкти - праця, гроші, речі, любов, дії і слова, що викликають різні почуття. При одних обмінах еквіваленти відомі, узаконені суспільством (плата!), При інших - дуже індивідуальні: якою напругою, зусиллям, працею ти заплатиш за ласку? За повагу? За визнання?

Справедливість - це міра обміну. Вона припускає вимір того, що віддаєш і отриманого натомість, співвідношення того й іншого. Справедливо, коли обмін "правильний". Як це визначити? Міра виміру - почуття. Почуття від того, що віддаєш повинні компенсуватися почуттями від одержуваного. Відповідність цих почуттів виражається особливим критерієм - "почуттям справедливості". Собака відповідає злом на зло, добром на добро. У кожної - свої почуття і свої еквіваленти. Але навіть добрий собака починає огризатися, коли інша повторно переслідує її.

Здатність порівнювати почуття в процесі відносин, коли беруть і віддають, - це і є біологічна справедливість. За зло - зло, за добро - добро.

Ось де лежать коріння страху відплати. У біології.

Хірурги забобонні. Знаю, що багато від чорного кота переходять на інший бік вулиці. Майже у кожного є "щасливі або нещасливі" одяг або предмети, маршрути. Я помічав за собою підсвідоме стеження за дотриманням "умов" щасливих днів. Твердив собі: "Дурниця" - і активно противився. Але й у мене є дивні спостереження за частиною "відплати". Якщо після періоду благополуччя я роблю помилку і хворий помирає, то за цим слідує смуга нещасть - від самих різних причин. "Злякали щастя". Розумію, що це дурниця, на місці психологів знайшов би пояснення: психіка виведена з рівноваги. Намагався спостерігати за собою - ні, не можу визнати - завжди тримаю себе в руках, а після смертей - уважний подвійно. На операціях лаюся, для розрядки напруги, коли дуже важко (звичка потворна), але ніколи не гублюся.

У бога хірурги не вірять. Вони занадто реалісти.

Інша справа - "комплекс провини", з тієї ж біологічної справедливості обміну. Цим дехто страждає.

Однак не будемо перебільшувати душевні якості колег. За довгу мою хірургію бачив, як плакали солідні чоловіки після смерті пацієнта. Знаю, що інші не сплять ночами в періоди невезіння. Але більшість до смертей звикають і, на мій погляд, занадто спокійні. Дратують мене ці балачки і смішки в залі на ранковій конференції, коли розбираються смерті. Кожна історія - трагедія, а їх щось смішить. Зовсім погано, коли сміється хірург, який оперував. Над чим би то не було.

Не знаю прикладу в сучасності, щоб хірург перейшов на інше лікування через невдачі в операціях. А є такі, що мали їх понад міру. Наша довго-терпима державна медицина все прощає.

Добре, коли в клініці є "совість" - хто-небудь з лікарів (частіше жінка), у якого нерви оголені для несправедливості і черствості, хто не здатний до адаптації.

Вся справа в ній, в адаптації. Але про це потім. Знову пішов в сторону.

 

Про конференції, з'їзди і конгреси взагалі і особливо про Вільнюс.

Не зустріли мене в аеропорту. Зайшов в медпункт. Чергова фельдшерка не тільки зателефонувала куди слід, але і кавою напоїла. Популярність іноді корисна.

Хвилин через п'ятнадцять приїхав на "Волзі" Марцінкявічус. Я боюся давати персональні характеристики живим відомим хірургам, обов'язково скажеш не те. Інші будуть ображатися, що не похвалив. І все-таки: Марцінкявічус - справжній хірург. Зовнішність його не відповідає моїм стандартам ідеалу - надто масивний. Напевно, від статури у нього така врівноваженість, доброзичливість і сила. Сила в ньому проступає виразно. Він створив першокласну серцеву хірургію на порожньому місці, на медичному факультеті університету. Почав набагато пізніше Москви, Ленінграда, Новосибірська, Горького і нас, а вийшов в першу лінію - з протезування клапанів, по коронарній хворобі і навіть по деяким вродженим вадам.

Марцінкявічус був збентежений, що переплутав час. Привіз в готель.

У той же вечір був призначений банкет. Був ще час до нього, і я намагався додзвонитися до Києва в реанімацію, але безуспішно. Сказав собі: "Відключись, все одно допомогти не зможеш".

Для чого конференція? Відомо: обговорити спірні питання. Поділитися досвідом. Зав'язати особисті контакти. Повідомити нову інформацію, швидше, ніж через друк. А ще? Подивитися місто. Просто відволіктися, краще - за казенний рахунок, але можна і за свій. Начебто відпустка зі збереженням утримання.

Втім, організаторам клопітно. Готелі, автобуси, квитки на поїзд, друкування тез і програм. Екскурсії. Театри. Навіть роздягальні та буфети. Прийом в клініках. Банкет. Зустріч і відправка... Особливо відповідально: прийом керівних і знаменитих гостей. Вони з претензіями, щоб гарний номер, машина, щоб в гості запрошували, розважали. Не будемо заздрити їм, господарям. За чверть століття нашої клініки ми тільки тричі зважилися на такий захід.

Всі "науковці" прагнуть втиснути в порядок денний конференції якомога більше своїх повідомлень. Головний стимул - публікація в тезах. Це вважається друкованої роботою. Престижно, а для дисертантів - просто необхідно. В кожній доповіді, навіть трихвилинній, п'ять, а то й більше співавторів, і всім - рядок в список наукових робіт. З одним і тим же матеріалом можна їздити на конференції в різні міста, тільки міняй назви. Зрозуміло, якщо автори представляють солідні установи, а особливо, якщо їх очолює прізвище шефа. (Сам він може і не їздити, не виступати і навіть не бачити своїх тез.) Доповідь від другорядної клініки можуть не прийняти - не вистачає місця і часу. Щоб більше вмістити, час зменшують по 5, 7, 10 хвилин. Втім, цього і достатньо: змісту мало. Іноді на початок порядку денного ставлять солідне ім'я, хвилин на 20-30. На великих конгресах навіть влаштовують цільові лекції, присвячують їх важливій проблемі. Лекцію просять прочитати кого-небудь з корифеїв.

Наукова цінність деяких хірургічних конференцій невисока. Інформація вже звучала по кілька разів, додається трохи нових цифр - і тільки.

Зрозуміло, деякі крупиці можна витягти. "Скільки вже у Цукермана клапанів? Яка остання смертність в клініці?" Цифри, вимовлені з трибуни, не завжди відповідальні, якщо вони не надруковані в тезах.

Вісім років тому ми поламали методу доповідей і замінили симпозіумами. (Винахід не наш, не претендуємо.) Вибрали тему, склали вузлові питання, дуже конкретні, розіслали їх і попередили, що замість доповідей буде тільки обговорення. Короткі відповіді по всім пунктам просили прислати і надрукували. Так ми і провели дві сесії: в 1972 і 1978-му. Всім сподобалося.

Для симпозіуму годяться тільки проблеми, вже "обкатані", коли провідні учасники мають свої думки і готові сперечатися. Для повідомлення нового факту або методу підходять "стендові доповіді". Суть: вся доповідь на стенді. Короткий текст великими літерами та ілюстрації. Можна підходити, дивитися, читати, запитувати. Автори стоять біля своїх стендів і дають пояснення. Кожен учасник вибирає собі те, що його цікавить, і може в неформальній бесіді все з'ясувати. Якщо з'єднати симпозіуми та стенди і додати пару великих доповідей з хорошими доповідачами, то буде те, що треба: цікаво і корисно. Звичайно, при всьому іншому: зустрічах, банкетах, екскурсіях, відвідуваннях клінік або лабораторій.

У Вільнюсі йшло не по ідеальній схемі, але на хорошому рівні. Особливо - додатки. Марцінкявічус оточив мене такою увагою, що я постійно перебував у збентеженні.

Увечері відбувся банкет. Серцеві хірурги становили малу частину, більшість учасників - хірурги загальні, з республік Прибалтики. Гостей було порядно - з Москви, Ленінграда, інших міст.

Алкоголь знижує вимоги до якості бесіди, але все одно було нуднувато. Я помітив: хірурги на таких зустрічах не люблять вести професійні розмови. Якість мисливців нам не прищепилася. Можливо, тому, що не хочемо торкатися самого заповітного легковажними словами. Щось всередині заважає розповідати "операційні пристрасті". Помітив: військові теж уникають розповідей про страшні моменти боїв, все згортають на побутові деталі або комічні ситуації. Теж бояться дотиків пальців, що сумніваються. Мене так мучила сьогоднішня операція, що я не стерпів і почав було розповідати колегам за столом. Але не підтримали, і я зніяковіло замовк.

Скоро з'явився оркестр. Ох вже ця музика в наших ресторанах - бич божий! Довелося поїхати спати. Додзвонитися до клініки так і не зміг - трубку не беруть, чорти.

А вранці в шість пощастило: відразу дали Києва одразу відповіли. І мій хворий був в повному порядку. Черговий навіть не зрозумів моєї тривоги.

- Це з аортою? А що? Він екстубований вчора, ще до нашої зміни. Зовсім гарний. Інші? Все гаразд.

На радощах побіг у парк, незважаючи на дощик. Парк тут поруч відмінний. Старі сосни - величні і трохи сумні. Наодинці. Порослі з кущиків між ними немає.

Ранковий спокій і свобода скінчилися, і день покотився по рейках організації.

Поїхали на конференцію. Старий багатий будинок з ліпними стелями. Кажуть, тут був штаб Наполеона, а на зворотному шляху - Кутузова.

Симпозіум пройшов добре. По протезам клапанів три головні клініки: Цукермана (Інституту імені Бакулєва), Марцінкявічуса і ми. За кількістю - ми перші, за результатами - Гриша попереду, ми з Вільнюсом майже поруч.

До обіду обговорювали протезування клапанів після коміссуротомій. Не буду описувати суть дискусій. Нового для нас було мало: методики устоялися, різниця в деталях. Важливе тільки одне питання: про тип клапана. Наш винахід - напівкульові клапани - дали більше емболії і смертей в пізні терміни. Ось тобі і "внесок"! Однак коли порожнина шлуночка мала при мітральному стенозі - діватися нікуди, кульові протези дуже масивні.

Обідали у Марцінкявічуса вдома. Квартирка маленька, сучасна, але обставлена з таким смаком, що позаздриш. І обід - теж. І туалет дружини, і її зовнішність - Європа!

Інтелігенція за спадковістю, батько теж був лікар, ще живий, старий. І третє покоління лікарів вже починає хірургію.

На другому симпозіумі розмовляли про "перешивання" протезів при відриві, тромбозі або сепсисі. Операції рідкісні - у нас всього два десятки, в інших - ще менше. Вмирають - половина. Тому обговорення було коротким. Упоралися до чотирьох. Наприкінці засідання я не втерпів і розповів про наш новий досвіді повернення до старого і що з цього вийшло. Обмовився: "Інформація до роздумів".

На тому й розійшлися.

Увечері для гостей була організована сауна. В рамках культурної програми. Фінська лазня увійшла в моду: всі миються, кому можливості дозволяють. Мені - ні.

Рано вранці я полетів - за розкладом. Був дуже зворушений прийомом і збентежений. Відчуваю - боржник.

Підсумок: відволікання! Деяка інформація. Було приємно побачити товаришів-хірургів.