Книжки М.М.Амосова
Щоденник. Субота, 28 лютого
Живу в світі жахів, якщо поглянути незвичному з боку.
Занапастив хворого. Підійти формально і суворо - халатність. Не сказав би так про інших, а про себе треба сказати.
Хворий П. Так, важкий за моїми стандартами хворий. Мітральний порок з переважанням стенозу, велика легенева артерія на рентгенограмі - значить, у ній високий тиск. Кальцій видно. Це деталі.
У середу його взяли першим. Коли підійшов до столу, рана була вже розведена. Впало в око напружене серце, випирає з грудей. Венозний тиск - 220 міліметрів водяного стовпа, в лівому передсерді - більше п'ятисот. Серце явно відмовляє і ось-ось зупиниться. Терміново ввів гепарин, щоб можна швидко запустити АШК. І якраз вчасно: скорочення сповільнюються, довелося стискати шлуночки між долонями - це називається відкритий масаж. Пустили машину, стало легше...
Операція виявилася дуже важкою. Лівий шлуночок маленький, клапан - суцільний кальцій, неможливо розрізати, ще важче вшити протез. Кожен шов давався ціною багаторазових спроб.
Це не можна описати. Потрібно підбирати голкотримачі, одним проколеш, іншим треба зустрічати і витягувати голку, потім тягнути за нитку, щоб досягти місця нового уколу. З аорти заливає кров. Чисте нервування. Дві години вшивати клапан замість сорока хвилин...
Нарешті - все. Швидше закривати. Для цього потрібно звільнити трубки, по яких з серця витікає кров в АШК. Вони прив'язуються товстими нитками до ранозшивачу, майже над раною розкритого передсердя. Обрізали їх. (Деталі зрозумілі тільки тому, хто оперує.) Пустили серце. Воно добре пішло, - відпочило за дві години на штучному кровообігу. Тиск в лівому передсерді - близько 100 міліметрів. Зупинили машину. І раптом на наших очах стовпчик крові в трубці, що вимірює цей тиск, став швидко підніматися. 150, 200 ... 400! Кричу "ашковцям":
- Пускайте машину!
АШК включили на паралельну роботу. Неначе скорочується добре. Але варто тільки зменшити продуктивність АШКа, серце "не тягне" - тиск у лівому передсерді підвищується. Зупинити АШК неможливо.
Що трапилося? Тільки одне приходить в голову; клапан не працює, не закривається або не відкривається. Можливо, в просвіт ущемляються тканини... Тим більше що ставив його майже наосліп через труднощі доступу.
- Треба зробити ревізію. Елла, повну продуктивність АШКа!
Розширили рану серця, подивився протез, помацав затискачем, немає, рухається добре. Причина не в протезі. Залишається одне - слабкість серцевого м'яза. Зашив серце, дефібриляцію, воно пішло. Знову паралельний кровообіг. Знову спроби зупинити... Ні, неможливо...
Так працюємо ще дві години. Вже втрачена надія... І зупинити АШК не піднімається рука.
А в другій операційної вже лежить хвора з розкритою грудною кліткою - треба вшивати два клапана.
Покликав Ситара, щоб він ще спробував розробити серце.
Пішов на іншу операцію з тяжкістю на душі. На щастя, там все пройшло нормально. Молода дівчина з Молдавії, ураження мітрального і аортального клапанів, протезували обидва, близько двох годин перфузії, серце запрацювало без труднощів... (У середині операції заходив Льоня; сказав, що зупинили АШК - нічого зробити не вдалося.)
У цей час Коля Доценко вже розкрив грудну порожнину третьому хворому. Дев'ять років тому цьому чоловікові я ушив аортальний клапан. Перші три роки все було добре, він працював, потім почалося погіршення. Тепер прийшов з важкою декомпенсацією. При обстеженні аортальний протез діє нормально. Але є мітральний стеноз і теж з кальцієм. Потрібно замінити ще один клапан.
Операція тривала вісім годин. Коли прийшов до кабінету пити чай, було вже десять вечора. Слава богу, що хворий прокинувся.
Все думав про першого чоловіка. Чому серцева слабкість? Чомусь таки воно не запрацювало повноцінно? Вирішив, що просто "вироблене" серце, давно хворіє, давно не працює... (Говорив перед операцією з дружиною...)
Так, забув. У цей тиждень було три операційних дні. У вівторок теж робив три операції. У четвер - знову три операції... Перший хлопчик - 14 років з вродженим звуженням клапанів аорти. Самий противний порок. Клапан вшити не вдалося (вузьке кільце), а хлопчик може померти... Без операції він прожив би ще десяток років, якщо щадити від навантажень...
(Скільки разів за таких обставин подумаєш: "Навіщо я все це роблю? Мені 67 років, всі борги суспільству вже віддав"...)
Друга операція не уявляла великих труднощів.
Третя операція і була якраз головна.
Дівчинка 14 років, Аня, худий і незграбний підліток, в окулярах у чорній безглуздій оправі, з здивованим поглядом. Лежить у відділенні Зіньківського вже три місяці. Досить подивитися на знімок, щоб сказати: "Хіба можна торкатися такого серця?" Воно займає майже весь поперечник грудей. Зліва досягає ребер, праворуч є ще смуга легені сантиметри чотири. За обсягом серце раз в десять більше нормального. За вагою, порожнього, без крові, звичайно, менше, бо передсердя розтягнуті, як мішки.
Не поклали б у клініку або давно виписали без операції, якщо б не мати. Вона приходила не один раз, плакала і просила, і я кожен раз здавався і говорив лікарям: "Затримати..." Потім пообіцяв сам оперувати. Майже без всяких надій на успіх. Але були дві обставини, які штовхали на операцію.
Перше: одинока мати з єдиною донькою. Ох вже ці одинокі матері! Що за нещасна у них доля... Вона культурна жінка і все знає: жити дівчинці - місяці, і то - в лікарні...
Друге: вина клініки. Якщо вірити матері (а вірити можна із застереженнями: вона не бреше, але це і не повна правда - така суб'єктивність оцінок), так якщо вірити матері, то дівчинку спостерігали в клініці з чотирьох років і ставили різні діагнози. Почувала себе пристойно, обважніла тільки в останні два роки. Значить, ми, наша клініка в цілому, були не на висоті. Спочатку відмовляли тому, що сумнівалися, а тепер кажемо: "Пізно". Треба мати совість. І доводиться йти на крайній ризик. Навіть не знаю, 10 шансів на життя з 100 або 5. Так і сказав матері. Каже, хоч один, тому що без операції всі 100 - за швидку смерть.
Діагноз встановлено такий: аномалія Ебштейна - це недорозвинений від народження тристулковий клапан, зовсім не діючий. Такі вади ми усуваємо з ризиком 1:5 шляхом вшивання протеза клапана. Але у неї ще й недостатність мітрального клапана, така ж велика, як і у ревматичних хворих. Потрібно вшивати два клапана при страшній декомпенсації. (Сечогінні і серцеві кожен день, все одно печінка до пупка, при постільному-то режимі!)
Операція, два клапана, пройшла благополучно. Було ще не пізно, коли я прийшов в реанімацію подивитися на своїх перших хворих. Хлопчик був уже без трубки. (Полегшення!) А другий, сивий чоловік, ще на апаратному диханні.
У цей час хворий Міші Зіньківського після операції, товстий п'ятдесятирічний учитель з Кавказу з вродженим пороком, дуже важкий, був на межі клінічної смерті. Всі біля нього крутилися, щоб затримати фібриляцію. Я сидів і спостерігав. Раптом чую шум біля свого сивого хворого:
- Давайте "гармошку", зупинка серця! Підбігли, хто ще був вільний, почали масаж серця, ввели ліки, скоро з'явилися скорочення, а потім і пульс... Але... свідомості немає. Сидів ще дві години, чекав, поки привезуть дівчинку (вона була непогана). Свідомість не з'явилася. Набряк мозку. Значить, пізно помітили зупинку. Значить - ще смерть... І ця дівчинка з двома клапанами теж ще наполовину "там". Ось вам і буде баланс за тиждень - на дев'ять операцій три смерті.
З тим і пішов додому. Спасибі, якийсь шофер впізнав мене на дорозі, підвіз...
П'ятниця, ранок - повно сюрпризів. Всяких. Поганих, хороших. Хороші: сивий чоловік прокидається. Дівчинка Аня жива. Обом хворим Геннадій Пеньков, що чергував вночі видалив трубки. Вже є надія.
А от погані... Валя (Валентина Петрівна Захарова, наш патологоанатом, молода жінка, всі ми її дуже любимо, хоча радощів вона нам ніколи не приносить) доповіла результати розтину.
Хворий, який помер у середу на столі, загинув від того, що в гирло лівої коронарної артерії потрапила нитка. Товста шовкова нитка довжиною сантиметра 4 з вузлом. Вона наполовину закрила просвіт лівої коронарної артерії, живлення лівого шлуночка було недостатнє, тому він не міг розвивати потрібну потужність і серце зупинилося, як тільки вимкнули АШК. Все тепер ясно...
Болісно думав: звідки нитка? Згадував кожен крок операції, всі труднощі, що були. Дійшов висновку: це нитка, якою кріпиться до ранозшивача трубка з нижньої порожнистої вени. Ми її зрізаємо, коли починаємо зашивати серце, щоб зменшити натяг країв рани. Зрізаю сам або асистент, зазвичай нитка притиснута до білизни, не падає, її не завжди висмикуємо.
Значить, тоді вона впала в передсердя. Спочатку серце добре запрацювало, потім нитка з потоком крові пройшла в шлуночок, в аорту і в коронарну артерію, звузила її просвіт. У цей момент настала серцева слабкість, з якою вже неможливо було впоратися.
Можна було витягти нитку, але хіба подумаєш про це? Більше шести тисяч операцій з АШКом, і жодного разу в коронарні артерії не потрапляли сторонні тіла. Бувало, в серце падали й зникали безслідно шматочки вапна з клапанів при висіченні, трубочки триміліметрові, які використовуємо для посилення швів, уламки зламаних голок. Але жодного разу вони не викликали смерті...
А тут - отаке.
Будь хто необізнаний, навіть хірург, який не бачив цих напружених операцій, скаже - халатність. Нитку при обрізанні потрібно висмикувати і відкидати від операційного поля.
Все правильно, треба. Так і робимо, намагаємося робити, вимагаємо. Але коли вже дві години працює машина, потрібно швидше зашити і запустити серце, вже з'явився гемоліз, вже боюся, що воно не піде. Коли позаду годинник болісної процедури і страх, що взагалі не вдасться вшити клапан через анатомічні труднощі...
Що б я сказав іншому хірургу в такому випадку?
- Треба дивитися!
І це все. Знаю, що треба, знаю, що дивляться і - на жаль! - Не завжди вбачають. Через напругу.
Так або інакше: "Смерть з вини хірурга". Це і пояснив на конференції, це і записав у картку.
Але головне справа ж не в публічному визнанні своєї провини, головне - ПОМЕРЛА ЛЮДИНА.
На наступний ранок після смерті, у четвер, приходила дружина цього хворого. Все їй розповів, що тоді думав, до розкриття: "Серцева слабкість. Вона почалася ще до підключення машини, важка операція, довго... Неминучий ризик, про який попереджав вас, коли розмовляв перед операцією. Мені дуже шкода, але... Така серцева хірургія... "
Про нитку дізнався тільки вранці в п'ятницю. І таємно, в підсвідомості, порадів: "Труп вже відвезли..." Бо якби прийшла сьогодні, довелося б розповісти всю правду.
Ніколи себе не переоцінював, завжди обривав всякі славослів'я. Дратуюся, коли хворі кажуть: "Ваші золоті руки". Але все одно, хіба це легко сказати:
- Ваш чоловік помер в результаті моєї помилки.
Зрозуміло, можна себе заспокоювати, що операція була абсолютно необхідна, людина приречена на смерть в найближчі 1-2 роки. Що ризик її був великий, серце дуже погане, воно зупинялося ще до підключення АШКа, попереду чекало багато ускладнень... Все так, але навіщо обманювати себе? Серце-то спочатку добре запрацювало! Можна було сподіватися, що післяопераційний період пішов так само, як іде тепер у всіх, благополучно. Тому - "не будемо". Що є то є. Тепер потрібно чекати інших нещасть. (Вже писав про "відплату"). Дивитися в обидва.
"Орати і орати". Відпрацьовувати. На конференції в п'ятницю звітувала реабілітація, відділення Бендета і "Елема". Працюють вони добре. (З Юрою Панічкіним помирилися.)